每年開展的巡回醫(yī)療工作，可為缺醫(yī)少藥地區(qū)帶去高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。今年8月，國家衛(wèi)健委發(fā)布通知，將繼續(xù)以中西部省份醫(yī)療服務(wù)能力薄弱地區(qū)為重點(diǎn)開展巡回醫(yī)療工作。今年9月，北京市衛(wèi)健委也啟動(dòng)巡回醫(yī)療，6所北京市屬醫(yī)院組建北京市巡回醫(yī)療隊(duì)，在10-11月奔赴河北、內(nèi)蒙古。北京青年報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，今年共有20余支來自北京的醫(yī)療隊(duì)奔赴全國各地開展巡回醫(yī)療。作為首善之區(qū)，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集聚，如何在短時(shí)間內(nèi)真正將醫(yī)療服務(wù)送到祖國有需要的地方，并留下一支“帶不走的醫(yī)療隊(duì)”？近日，北青報(bào)記者專門采訪了本次北京積水潭醫(yī)院國家巡回醫(yī)療隊(duì)的專家，作為樣本，探究如何積極推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

疑難手術(shù)不敢做？

人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)現(xiàn)場示教

從10月14日到20日，北京積水潭醫(yī)院矯形骨科副主任醫(yī)師及松潔和同事們?cè)谇瓥|南州人民醫(yī)院工作了一周，義診、手術(shù)、交流……他打趣說，“巡回醫(yī)療隊(duì)的行程堪比‘特種兵’”。

10月14日，醫(yī)療隊(duì)在黔東南州人民醫(yī)院工作的第一天就安排了一場義診。早上8時(shí)，患者們慕名從四處趕來，將義診區(qū)圍了個(gè)水泄不通。張女士拄著拐杖，在家人的陪同下前來。她已經(jīng)被病痛折磨得面色疲乏，見到北京來的大專家，迫不及待地陳述自己的病情。原來，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)翻修不好處理，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢貿(mào)然手術(shù)，張女士已輾轉(zhuǎn)了本地多家醫(yī)院。聽說巡回醫(yī)療隊(duì)來義診，她專程趕了過來。

仔細(xì)研判后，及松潔初步判斷，張女士為左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，前期植入的假體松動(dòng)。“這類情況確實(shí)需要積極處理，加上本人意愿強(qiáng)烈，我們馬上將她收住院，準(zhǔn)備盡快手術(shù)。”

檢查感染情況、備血、討論手術(shù)方案、準(zhǔn)備手術(shù)器械……各項(xiàng)工作加速進(jìn)行。10月17日，及松潔帶領(lǐng)黔東南州人民醫(yī)院骨一科主任張玉興、副主任醫(yī)師吳厚林共同開展了這例髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。

術(shù)中，及松潔從原手術(shù)入路將假體取出，仔細(xì)清除感染病灶和壞死組織，并置入了專用間隔物進(jìn)行局部抗感染治療。他一邊操作，一邊跟兩位當(dāng)?shù)蒯t(yī)生分享每一步操作背后的原理和考慮。“我相信通過一起做手術(shù)，能讓大家對(duì)人工關(guān)節(jié)感染翻修手術(shù)有個(gè)整體認(rèn)識(shí)。”手術(shù)僅用時(shí)2個(gè)小時(shí)，患者股骨側(cè)假體保留，損傷相對(duì)小，恢復(fù)良好。

在北京積水潭醫(yī)院，人工關(guān)節(jié)翻修其實(shí)是常規(guī)手術(shù)。但對(duì)于黔東南州人民醫(yī)院來說，由于人手、硬件等條件有限，每年這類手術(shù)開展的數(shù)量僅在個(gè)位數(shù)。

及松潔介紹，人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)與初次植入手術(shù)相比，有兩大難點(diǎn)需要攻克，一是植入假體松動(dòng)以及由感染造成的骨缺損，可能會(huì)導(dǎo)致翻修過程中無法牢固地安放假體，需要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷；二是抗感染，這是個(gè)系統(tǒng)工程，不僅需要醫(yī)生在術(shù)中嚴(yán)控每一個(gè)細(xì)節(jié)，術(shù)后還要密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)。

如何快速提升骨科能力水平？

分享實(shí)用工具縮短學(xué)習(xí)曲線

自10月28日到了從江縣人民醫(yī)院，北京積水潭醫(yī)院脊柱外科副主任醫(yī)師馬賽一直沒閑著。這家醫(yī)院屬于國家二級(jí)甲等醫(yī)院，是全縣最大的醫(yī)療中心和骨科創(chuàng)傷中心，骨科是重點(diǎn)學(xué)科。工作時(shí)間只有短短一周，如何有效地幫助這家醫(yī)院骨科提升學(xué)科水平和醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)？馬賽在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，交流手術(shù)案例和實(shí)用技巧的分享是最高效的途徑。

以骨折手術(shù)為例，其中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是要給發(fā)生骨折的部位打上固定用的釘子，將裂開的骨頭點(diǎn)對(duì)點(diǎn)準(zhǔn)確地連接好。在北京，積水潭醫(yī)院醫(yī)生可借助手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航，將椎弓根螺釘精準(zhǔn)植入，但在貴州，從江縣人民醫(yī)院并沒有先進(jìn)的機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生大多依靠影像科醫(yī)生出具的影像資料來確定螺釘植入的角度和深度。為了幫助當(dāng)?shù)靥嵘中g(shù)精準(zhǔn)度和成功率，這次，馬賽專門把一款3D影像重建軟件分享給了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生，并在兩天時(shí)間內(nèi)，手把手教會(huì)他們軟件使用方法。

“如今，他們可以依托前期影像數(shù)據(jù)，借助這款軟件，以手術(shù)醫(yī)生的視角繪制出一個(gè)更加精確的‘手術(shù)規(guī)劃圖’，用多少顆螺釘、螺釘多長、從什么位置和角度植入，都能提前設(shè)計(jì)好，為患者更加準(zhǔn)確地量身定制手術(shù)方案，手術(shù)成功率可以提升20%。”馬賽說。

除了“直給”的“技術(shù)幫扶”之外，在觀察當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的手術(shù)案例之后，馬賽也給他們帶去了一些不同的治療理念，以更準(zhǔn)確地進(jìn)行疾病診斷。以老年群體多發(fā)的椎體壓縮性骨折為例，一般會(huì)通過注射骨水泥的方式進(jìn)行治療，治療方式比較成熟，當(dāng)?shù)匾步?jīng)常使用。但馬賽提醒，雖然大部分患者確實(shí)是壓縮性骨折，但從實(shí)踐來看，有少數(shù)患者是血液系統(tǒng)腫瘤問題。“兩者的影像學(xué)呈現(xiàn)非常類似，一定要注意識(shí)別。”

關(guān)于打骨水泥，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)按經(jīng)驗(yàn)從一個(gè)大概的角度入手。馬賽說:“每個(gè)病人的身體狀態(tài)、骨骼形態(tài)不同，按經(jīng)驗(yàn)去做手術(shù)會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。一定要在術(shù)前利用現(xiàn)有工具做一個(gè)完善的術(shù)前規(guī)劃，為每個(gè)病人精準(zhǔn)測量注射角度。”

需要北京專家“智力支持”？

遠(yuǎn)程協(xié)作將當(dāng)?shù)蒯t(yī)生“拉入群聊”

“目前患者診斷為腰椎間盤突出，腰椎管狹窄和胸椎黃韌帶骨化，患者右下肢放射痛明顯，經(jīng)過保守治療效果不佳，手術(shù)指征明確，患者本人及家屬都要求手術(shù)治療。考慮為患者進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡下腰5骶1間盤髓核部分摘除手術(shù)，請(qǐng)專家給予指導(dǎo)意見。”10月15日下午，黔東南州人民醫(yī)院骨科，一場遠(yuǎn)程會(huì)診討論熱烈進(jìn)行。

北京積水潭醫(yī)院國家巡回醫(yī)療隊(duì)脊柱外科副主任醫(yī)師于杰、麻醉科副主任醫(yī)師曲智俊，以及黔東南州人民醫(yī)院部分骨科醫(yī)生，同兩千公里之外的北京積水潭醫(yī)院脊柱外科主任醫(yī)師韓驍視頻連線，共同為52歲的患者劉姐進(jìn)行多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診。這是巡回醫(yī)療隊(duì)到達(dá)黔東南州后首次開展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作。

“根據(jù)患者腰椎CT和MR圖像結(jié)果，結(jié)合患者體征，最終診斷為腰椎間盤突出癥，可以考慮進(jìn)行經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核部分摘除術(shù)。”韓驍說。遠(yuǎn)程會(huì)診后，專家們?yōu)榛颊吖餐贫嗽敿?xì)的手術(shù)方案，并由于杰主刀，為患者順利實(shí)施了微創(chuàng)手術(shù)。

“我們醫(yī)院從2021年才開展脊柱微創(chuàng)技術(shù)，而且只有一名醫(yī)生能夠使用這項(xiàng)技術(shù)，經(jīng)驗(yàn)不足，人才技術(shù)力量相對(duì)薄弱”，黔東南州人民醫(yī)院骨三科副主任楊標(biāo)表示，“這次手術(shù)不僅能得到北京專家的技術(shù)支持，對(duì)我們來說更是一次難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)”。

“巡回醫(yī)療隊(duì)下沉?xí)r間很短，我們的任務(wù)并不是要看多少個(gè)病人、做多少臺(tái)手術(shù)，關(guān)鍵是要為當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)一支帶不走的醫(yī)療隊(duì)。”于杰表示，這次巡回醫(yī)療的主要任務(wù)之一，就是要搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，為他們提供來自首都北京的“智力支持”。通過本次巡回醫(yī)療，北京積水潭醫(yī)院與黔東南州人民醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程協(xié)作機(jī)制。如果當(dāng)?shù)赜龅揭呻y病例，可向北京積水潭醫(yī)院提出申請(qǐng)，協(xié)調(diào)北京專家提供遠(yuǎn)程會(huì)診支持。

于杰說，按照慣例，每周三，北京積水潭醫(yī)院的積水潭院區(qū)、龍澤院區(qū)、回龍觀院區(qū)脊柱外科醫(yī)生要開展教學(xué)大查房，并邀請(qǐng)一名大夫在線講解疑難案例、分享最新的疾病研究進(jìn)展、最新的術(shù)式等。同時(shí)，積水潭醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)的地方區(qū)域醫(yī)療中心，如北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院、聊城醫(yī)院、鄭州醫(yī)院的骨科大夫們都會(huì)加入，上百人同時(shí)在線學(xué)習(xí)、“充電”。“這次巡診結(jié)束后，我們考慮條件成熟后將黔東南州人民醫(yī)院也‘拉入群聊’、共同提高。”供圖/北京積水潭醫(yī)院

對(duì)話

巡回醫(yī)療要真正把技術(shù)留在當(dāng)?shù)?/p>

對(duì)話人:北京積水潭醫(yī)院院長助理、醫(yī)務(wù)部/疾控處主任魚鋒

北青報(bào):今年北京積水潭醫(yī)院為什么選擇去貴州？如何確定幫扶醫(yī)院？

魚鋒:國家巡回醫(yī)療隊(duì)已經(jīng)開展了多年，以前參與的基本是國家衛(wèi)健委直屬醫(yī)院，今年國家級(jí)的醫(yī)學(xué)中心也都參與組隊(duì)，作為國家骨科醫(yī)學(xué)中心，我們積水潭醫(yī)院立刻行動(dòng)了起來。9月23日接到任務(wù)，醫(yī)院馬上開會(huì)研究。按照要求，這次醫(yī)療隊(duì)要下到地市級(jí)、縣級(jí)基層醫(yī)院，而兩年前，我們?cè)谫F州省貴陽市建立了北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院，屬于區(qū)域醫(yī)療中心，我們長期派駐院領(lǐng)導(dǎo)和臨床專家。而這次巡回醫(yī)療受援地我們就選擇了貴州省黔東南州的三家醫(yī)院，希望與貴州建立更加深入的幫扶合作，搭建起國家骨科醫(yī)學(xué)中心—國家區(qū)域醫(yī)療中心(北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院)—州、縣醫(yī)院這三級(jí)診療體系。

北青報(bào):巡回醫(yī)療隊(duì)里的醫(yī)生是怎么選出來的？

魚鋒:定下三家醫(yī)院之后，我們“按需定制”，馬上跟貴州省黔東南苗族侗族自治州衛(wèi)健委以及三家醫(yī)院取得聯(lián)系，詢問他們的具體需求。三家醫(yī)院中，黔東南州人民醫(yī)院是一家地市級(jí)三甲醫(yī)院，其需求以提升手術(shù)水平為主；而從江縣人民醫(yī)院和劍河縣民族中醫(yī)院則基本以內(nèi)科需求為主，糖尿病、高血壓等常見病診療需求較大。

隨后，我們到各科室開展動(dòng)員，當(dāng)天就確定了醫(yī)療隊(duì)名單，基本是副高級(jí)職稱及以上的大夫，以責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的青年醫(yī)生為主。10月13日至11月3日，醫(yī)療隊(duì)分三批在貴州省黔東南苗族侗族自治州開展為期三周的巡回醫(yī)療工作。醫(yī)療隊(duì)共19人，其中臨床專家14人，另配備了醫(yī)務(wù)管理、宣傳等管理人員5人，覆蓋脊柱外科、矯形骨科、小兒骨科、足踝外科、內(nèi)分泌科等12個(gè)專業(yè)。

北青報(bào):本次巡回醫(yī)療隊(duì)有哪些主要任務(wù)？短時(shí)間內(nèi)如何把工作落實(shí)到位？

魚鋒:醫(yī)療隊(duì)的重點(diǎn)工作主要有三項(xiàng)，一是推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)下沉。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體需求，開展義診、健康宣教、手術(shù)等，為當(dāng)?shù)鼗颊呖床　５诌_(dá)后，這些工作迅速開展了起來。二是提供技術(shù)支援和管理指導(dǎo)，從加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)、提升臨床技術(shù)水平、提高醫(yī)院管理水平等方面，對(duì)地市級(jí)和縣醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)生們也通過集中授課、教學(xué)查房、病例討論等形式，提高醫(yī)務(wù)人員疾病規(guī)范化診療意識(shí)和臨床技術(shù)水平。三是開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。巡回醫(yī)療隊(duì)的工作不是蜻蜓點(diǎn)水、淺嘗輒止，是要真正把技術(shù)長期地留在當(dāng)?shù)兀虼耍覀兘M建了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作機(jī)制，聯(lián)動(dòng)北京積水潭醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診、查房、培訓(xùn)等工作，包括后續(xù)要把黔東南州人民醫(yī)院納入每周的骨科疑難病例在線討論。通過上述方式，將巡回醫(yī)療隊(duì)的任務(wù)落實(shí)、落細(xì)。

按照分級(jí)診療的要求，我們希望依托北京積水潭醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院，去輻射帶動(dòng)更多的基層醫(yī)院，讓老百姓的常見病能夠在地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院解決。地方解決不了的，可以到貴陽的區(qū)域醫(yī)療中心看，讓當(dāng)?shù)匕傩詹槐貋砘乇疾ǎ谫F陽就能看上北京的大專家。